総合診療専門研修プログラム
１．プログラム名称
佐賀医療生協 神野診療所 総合診療専門研修プログラム
２．専攻医定員
原則１学年あたり２名とするが、増員を希望する場合はプログラム申請書Aの別紙５に理由と共に定員希望数を記載すること。
３．プログラムの期間
（ ４ ）年間
４．概要
A.プログラムを展開する場や医療施設の地域背景や特長
本プログラムの基幹施設である佐賀医療生協神野診療所は、有床診療所・在宅支援診療所であり、外来・入院・往診・デイサービス・ホームヘルプサービス・ケアマネージメントサービスと幅広く医療介護活動を展開している。
医療生協の院所として、保健予防活動・健康づくりの取り組みに力を入れており、院所内外での健診活動、地域での健康講話会、健康チェック会および医療生協組合員への班会を運営し、地域のニーズを取り入れた活動を行っている。産業医・保育園の園医および障害者施設の健診などの健康管理を行っている。また無料低額診療事業制度を取得して、経済的に困窮している患者さんの救済活動を行っており、保健福祉活動を旺盛に行っている院所である。
B. プログラムの理念、全体的な研修目標
総合診療専門研修で私たちがめざす医師像は、地域の医療・健康要求に応えるプロフェッショナルとなることです。私たちは医師が専門的な力量を付けていくことは患者さんの期待に応える意味でとても大切だと考えていますが、同時に専門だけに没頭してプライマリケアの理念を忘れてはいけないと考えます。患者中心の医療というまなざしで見つめれば、実際に患者さんの抱える問題は複合的で継続的です。その問題の解決のためには、幅広い問題に対応できる知識、技術の習得に加え、患者さんの置かれている社会的背景を知り、患者さんや家族の気持ちに配慮することができる医師であることが大切です。
≪総合診療専門研修プログラム終了後のアウトカム≫
～後期研修終了後は、プライマリ･ヘルスケアを継続的に提供できる総合診療医となり、診療所の所長ができる～
1 マネージメント能力の習得
プライマリケア医としての力量（＝地域に住んでいる人々の一般的な医学問題を解決できる知識を習得し、専門医への紹介を含めたマネージメントできる能力）を身につける。
2 コミュニケーション能力の習得
患者さんや地域の人たち、医療・介護スタッフとの良好なコミュニケーション能力を身に付け、診療所の運営にも責任を持ち、患者さんを中心とした医療チームのリーダーとして信頼される医師となる。
3 プライマリ・ヘルスケア
地域住民の健康を守る活動家として、病院や診療所に来る人だけでなく、その家族や地域の人々の健康を維持・増進し、すみよい街づくりに貢献できる。また医療機関に受診できない病人にも目を向けることができる医師となる。
4 認定医・専門医の取得と生涯学習
４年間の研修中は、生涯学習者としてあり続けるための基礎を身につけます。４年間を通じて、１つのテーマを設定し研究を行います。また総合診療専門医取得の準備を行います。
5 教育技法の習得
４年間の研修中に教育者となるための基礎を身につけます。学生や研修医に対して1対1の
教育およびテーマ別のセッションが企画・実践できるように、ワークショップや学習会への参加を通じて、教育
技法を習得します。またスタッフ育成・教育にも取り組みます。
C. 研修期間を通じて行われる勉強会・カンファレンス等の教育機会
学会主催のワークショップ・学術集会への参加・レジデントデイでSEAを用いたカンファレンスおよび学習会・ポートフォリオ作成指導および発表会・WEB会議システムによる症例カンファレンスの開催・千鳥橋病院で行われるリサーチカンファレンスに参加して自らの臨床研究の到達を報告し検討する。
５．準備が必要な研修項目
地域での健康増進活動
実施予定場所（佐賀医療生協 神野診療所）
実施予定の活動（地域での健康講話会の講師活動、まちかど健康チェック会や医療生協組合員の班会に参加し、医療相談活動や健康増進の取り組みを行う）
実施予定時期 ※どのローテーション中に実施するか
（総診Ⅰ研修中）
６．専攻医の評価方法（各項目を満たすとき、□を塗りつぶす（■のように））
形成的評価
■研修手帳の記録及び定期的な指導医との振り返りセッションを定期的に実施する（頻度：月に1回）
■経験省察研修録（ポートフォリオ）作成の支援を通じた指導を行う（頻度：３か月に1回）
■作成した経験省察研修録（ポートフォリオ）の発表会を行う
（頻度：６カ月に１回 参加者の範囲：研修医・指導医および患者と関わりのあった看護師や事務系職員など）
■実際の業務に基づいた評価（Workplace-based assessment）を定期的に実施する（頻度：週に1回）
■多職種による360度評価を各ローテーション終了時等、適宜実施する
■年に複数回、他の専攻医との間で相互評価セッションを実施する
■ローテート研修における生活面も含めた各種サポートや学習の一貫性を担保するために専攻医にメンターを配置し定期的に支援するメンタリングシステムを構築する
■メンタリングセッションは数ヶ月に一度程度を保証する
総括的評価
■総合診療専門研修Ⅰ・Ⅱの研修終了時には、研修手帳に専攻医が記載した経験目標に対する自己評価の確認と到達度に対する評価を総合診療専門研修指導医が実施する。
■内科ローテート研修において、症例登録・評価のため、内科領域で運用する専攻医登録評価システム（Web版研修手帳）による登録と評価を行う。研修終了時には病歴要約評価を含め、技術・技能評価、専攻医の全体評価結果を内科指導医が確認し、総合診療プログラムの統括責任者に報告する。
■３ヶ月の小児科の研修終了時には、小児科の研修内容に関連した評価を小児科の指導医が実施する
■３ヶ月の救急科の研修終了時には、救急科の研修内容に関連した評価を救急科の指導医が実施する
■以下の基準でプログラム統括責任者はプログラム全体の修了評価を実施する
(1) 研修期間を満了し、かつ認定された研修施設で総合診療専門研修ⅠおよびⅡ各6ヶ月以上・合計18ヶ月以上、内科研修12ヶ月以上、小児科研修3ヶ月以上、救急科研修3ヶ月以上を行っており、それぞれの指導医から修了に足る評価が得られている
(2) 専攻医自身による自己評価と省察の記録、作成した経験省察研修録（ポートフォリオ）を通じて、到達目標がカリキュラムに定められた基準に到達している
(3) 研修手帳に記録された経験目標が全てカリキュラムに定められた基準に到達している。なお、研修期間中複数回実施される、医師・看護師・事務員等の多職種による360度評価（コミュニケーション、チームワーク、公益に資する職業規範）の結果も重視する
研修修了認定の方法（総括的評価結果の判断の仕方・修了認定に関わるメンバー）
修了判定会議のメンバー
■研修プログラム管理委員会と同一
□その他 （ ）
修了判定会議の時期（4年目終了後の5月に実施予定 ）
７．プログラムの質の向上・維持の方法
研修プログラム管理委員会
委員会の開催場所（神野診療所）
委員会の開催時期（年に3回、5・9・1月に実施予定）
専攻医からの個々の指導医に対する評価
評価の時期（毎年6・9・12・3月に実施予定）
評価の頻度（3か月に1回）
評価結果の利用法（指導医へのフィードバックとして使用する。研修プログラム管理委員会で論議を行い、必要に応じて指導医に対して指導を行う。）
研修プログラムに対する評価
評価の時期（毎年5・9・1月に実施予定）
評価の頻度（4か月に1回）
評価結果の利用法（専攻医・指導医から研修施設やプログラムの問題点について聞き取りを行い、研修プログラム管理委員会で論議を行い、プログラムの改定に活用する。）
８．専門研修施設群 基幹施設の施設要件（各項目を満たすとき、□を塗りつぶす（■のように））
■総合診療専門研修Ⅰの施設基準を満たしている。
□総合診療専門研修Ⅱの施設基準を満たしている。
□大学病院で研修全体の統括組織としての役割を果たしている、あるいは適切な病院群を形成している施設である。
研修施設群全体の要件
■総合診療専門研修Ⅰとして、のべ外来患者数 400名以上／月、のべ訪問診療件数 20件以上／月である。
■総合診療専門研修Ⅱとして、のべ外来患者数 200名／月以上、入院患者総数 20名以上／月である。
■小児科研修として、のべ外来患者数 400名以上／月である。
■救急科研修として、救急による搬送等の件数が1000件以上／年である。
地域医療・地域連携への対応
■へき地・離島、被災地、医療資源の乏しい地域での研修が1年以上である。
具体的に記載：佐賀医療生協多久生協クリニックまたはみさき病院で合計12か月行う。それぞれの施設での研修期間に関しては、研修医の志向や希望を聞き取り決定する。
施設名（多久生協クリニック） 市町村名（佐賀県多久市） 研修科目（その他・選択研修）
研修期間（0－12か月）
施設名（みさき病院） 市町村名（福岡県大牟田市） 研修科目（総診Ⅰ ） 研修期間（0－12か月）
施設名（ ） 市町村名（ ） 研修科目（ ） 研修期間（ か月）
□基幹施設がへき地※に所在している。
□へき地※での研修期間が2年以上である。
具体的に記載：
施設名（ ） 市町村名（ ） 研修科目（ ） 研修期間（ か月）
施設名（ ） 市町村名（ ） 研修科目（ ） 研修期間（ か月）
施設名（ ） 市町村名（ ） 研修科目（ ） 研修期間（ か月）
※過疎地域自立推進特別措置法に定める過疎地域。詳細は総務省ホームページ参照
http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/jichi_gyousei/c-gyousei/2001/kaso/kasomain0.html
http://www.soumu.go.jp/main_content/000456268.pdf
９．基幹施設
| 研修施設名 | 佐賀医療生協 神野診療所 |
|---|---|
| 所在地 | 〒840－0804 |
| 電話 | 0952-31-1060 |
| FAX | 0952-30-8547 |
| t-katuki@saga-iryou-s.or.jp | |
| プログラム統括責任者氏名 | 香月彰夫 |
| 指導医登録番号 | 20140006 |
| プログラム統括責任者 部署・役職 | 所長 |
| 事務担当者氏名 | 有馬 嘉宏 |
| 連絡担当者連絡先 住所 | 〒840-0804 |
| 電話 | 0952-31-1060 |
| FAX | 0952-30-8547 |
| 0y-arima@saga-iryou-s.or.jp | |
| 基幹施設のカテゴリー | ■総合診療専門研修Ⅰの施設 □総合診療専門研修Ⅱの施設 □大学病院 |
| 基幹施設の所在地 | 二次医療圏名（佐賀市 ） |
| 都道府県の定めるへき地 | （8．研修施設群参照）の指定地域である→□はい ■いいえ |
施設要件（各項目を満たすとき、□を塗りつぶす（■のように））
■総合診療以外の18基本診療領域の基幹施設機能を、本プログラム統括責任者が所属する診療科あるいは部門では担当していない
（プログラム基幹施設の役割を診療科・部門が兼任していない）
■本プログラム以外の総合診療専門研修プログラムを本基幹施設は運営していない
■プログラム統括責任者が常勤で勤務し、コーディネーターとしての役目を十分果たせるように時間的・経済的な配慮が十分なされている
■専門研修施設群内での研修情報等の共有が円滑に行われる環境（例えばTV会議システム等）が整備されている
■プログラム運営を支援する事務の体制が整備されている
■研修に必要な図書や雑誌、インターネット環境が整備されている
※研修用の図書冊数（ 約210冊 ）
※研修用の雑誌冊数（ 約350冊 8種類 ）
※専攻医が利用できる文献検索や二次資料の名称（Ｄｙｎａｍａｔｅ ）
※インターネット環境
■LAN接続のある端末
□ワイヤレス
■自施設で臨床研究を実施したり、大学等の研究機関と連携した研究ネットワークに加わったりするなど研究活動が活発に行われている
具体例（千鳥橋病院で行われているリサーチカンファレンスに参加して研究活動を行っている・プライマリケア連合学会での発表を行う。）
１０．連携施設
| 千鳥橋病院 | |
|---|---|
| 所在地 | 住所：〒812-0044 福岡県福岡市博多区千代5丁目18番１号 電話：092-651-2155 FAX：092-651-3386 E-mail：arima.yasuharu@gmail.com |
| 連携施設担当者氏名 | 有馬 泰治 |
| 連携施設担当者 部署・役職 | 千鳥橋病院 総合内科科長 |
| 事務担当者氏名 | 松尾 俊宏 |
| 連絡担当者連絡先 | 住所：〒812－0044 福岡県福岡市博多区千代5丁目18番１号 電話：092-651-2155 FAX：092-651-3386 E-mail：ts-matsuo@fid.jp |
| 連携施設の所在地 | 二次医療圏名（福岡・糸島 ） 都道府県の定めるへき地 （8．研修施設群参照）の指定地域である→□はい ■いいえ |
| 総合病院 鹿児島生協病院 | |
|---|---|
| 所在地 | 住所：〒891-0141 鹿児島県鹿児島市谷山中央5-20-10 電話：099-267-1455 FAX：099-260-4783 E-mail：info@kaseikyohp.jp |
| 連携施設担当者氏名 | 乗添 友尚 |
| 連携施設担当者 部署・役職 | 事務次長 |
| 事務担当者氏名 | 乗添 友尚 |
| 連絡担当者連絡先 | 住所：〒891-0141 鹿児島県鹿児島市谷山中央5-20-10 電話：099-267-1455 FAX：099-260-4783 E-mail：info@kaseikyohp.jp |
| 連携施設の所在地 | 二次医療圏名（鹿児島 ） 都道府県の定めるへき地 （8．研修施設群参照）の指定地域である→□はい ■いいえ |
| 健和会 大手町病院 | |
|---|---|
| 所在地 | 住所：〒803-8543 福岡県北九州市小倉北区大手町15-1 電話：093-592-5511 FAX：093-592-5231 E-mail：kensyu@kenwakai.gr.jp |
| 連携施設担当者氏名 | 山口 征啓 |
| 連携施設担当者 部署・役職 | 副院長 感染症内科 |
| 事務担当者氏名 | 田中 辰憲 |
| 連絡担当者連絡先 | 住所：〒803-8543 福岡県北九州市小倉北区大手町15-1 電話：093-592-5511 FAX：093-592-5231 E-mail：kensyu@kenwakai.gr.jp |
| 連携施設の所在地 | 二次医療圏名（福岡・糸島 ） 都道府県の定めるへき地 （8．研修施設群参照）の指定地域である→□はい ■いいえ |
| みさき病院 | |
|---|---|
| 所在地 | 住所：〒836-0002 福岡県大牟田市岬1230 電話：0944-54-0111 FAX：0944-54-0109 E-mail：m-ikyoku@kome-net.or.jp |
| 連携施設担当者氏名 | 武藤 宏明 |
| 連携施設担当者 部署・役職 | 事務長 |
| 事務担当者氏名 | 武藤 宏明 |
| 連絡担当者連絡先 | 住所：〒836-0002 福岡県大牟田市岬1230 電話：0944-54-0111 FAX：0944-54-0109 E-mail：muto610@kome-net.or.jp |
| 連携施設の所在地 | 二次医療圏名（有明 ） 都道府県の定めるへき地 （8．研修施設群参照）の指定地域である→■はい □いいえ |
| 公益社団法人福岡医療団 たたらリハビリテーション病院 | |
|---|---|
| 所在地 | 住所：〒813-0002 福岡県福岡市東区八田1－4－66 電話：092-691-5508 FAX：092-691-5634 E-mail：ki-masuda-ant@fid.jp |
| 連携施設担当者氏名 | 増田 桂子 |
| 連携施設担当者 部署・役職 | 事務長 |
| 事務担当者氏名 | 増田 桂子 |
| 連絡担当者連絡先 | 住所：〒813-0002 福岡県福岡市東区八田1－4－66 電話：092-691-5508 FAX：092-691-5634 E-mail：ki-masuda-ant@fid.jp |
| 連携施設の所在地 | 二次医療圏名（有明 ） 都道府県の定めるへき地 （8．研修施設群参照）の指定地域である→□はい ■いいえ |
| 多久生協クリニック | |
|---|---|
| 所在地 | 住所：〒846-00126 電話：0952-76-3177 FAX：0952-76-4915 E-mail：c-taku-c@saga-iryou-s.or.jp |
| 連携施設担当者氏名 | 愛野 浩生 |
| 連携施設担当者 部署・役職 | 院長 |
| 事務担当者氏名 | 喜多 晶 |
| 連絡担当者連絡先 | 住所：〒846-00126 電話：0952-76-3177 FAX：0952-76-4915 E-mail：c-taku-c@saga-iryou-s.or.jp |
| 連携施設の所在地 | 二次医療圏名（多久 ） 都道府県の定めるへき地 （8．研修施設群参照）の指定地域である→■はい □いいえ |
※連携施設が２箇所以上にわたる場合、上記内容をコピー＆ペーストして列挙すること
総合診療専門研修Ⅰ
総合診療専門研修Ⅰの施設一覧
| 都道府県 コード | 医療機関 コード | へき地・離島、被災地 (該当する場合はチェック) | 施設名 | 基幹施設・連携施設の別 |
|---|---|---|---|---|
| 41 | 0114545 | □へき地･離島 □被災地 | 佐賀医療生協 神野診療所 | ■基幹 □連携 |
| 40 | 4419123 | ■へき地･離島 □被災地 | みさき病院 | □基幹 ■連携 |
| □へき地･離島 □被災地 | □基幹 □連携 | |||
| □へき地･離島 □被災地 |
総合診療専門研修Ⅰを行う施設ごとの詳細
| 研修施設名 | 佐賀医療生協 神野診療所 | ||
|---|---|---|---|
| 診療科名 | （ 内科・小児科 ） ※病院で研修を行う場合、研修を行う主たる診療科を記載してください。 | ||
| 施設情報 | ■診療所 □病院 施設が病院のとき → 病院病床数（ ）床 診療科病床数（ ）床 | ||
| 総合診療専門研修Ⅰにおける研修期間 | （ １２ ）カ月 | ||
| 常勤の認定指導医の配置の有無 | ■配置あり □配置なし 常勤指導医なしの場合 都道府県の定めるへき地（8．研修施設群参照）の指定地域である その場合のサポート体制（ ） | ||
| 研修期間の分割 | ■なし □あり ｢分割あり｣の場合，研修期間の分割について具体的に記入して下さい （ ） | ||
| 常勤指導医氏名1 | 香月 彰夫 | 指導医登録番号 | （2014－0006 ） |
| 常勤指導医氏名2 | 佐賀医療生協 神野診療所 | 指導医登録番号 | （ ） |
| 常勤指導医氏名3 | 佐賀医療生協 神野診療所 | 指導医登録番号 | （ ） |
要件（各項目の全てを満たすとき、□を塗りつぶす（■のように））
研修の内容
■外来診療：生活習慣病、患者教育、心理社会的問題、認知症を含めた高齢者ケアなど
■訪問診療：在宅ケア、介護施設との連携などを経験し在宅緩和ケアにも従事
■地域包括ケア：学校医、地域保健活動などに参加
施設要件
後期高齢者診療
■研修診療科において後期高齢者の診療を受け入れている
学童期以下の診療（以下のうち一つを選ぶ）
■研修診療科において学童期以下の患者の診療を受け入れている
□学童期以下の患者は受け入れていないが、施設内に研修診療科以外に小児科外来が存在し、そちらで経験を補完する
□学童期以下の患者は受け入れていないが、近隣の施設において経験を補完する
具体的に、どの施設でどのような頻度で補完するか（ ）
□学童期以下の患者は受け入れておらず、近隣の施設において経験を補完することができない
経験を補完できない理由（ ）
学童期以下の患者の診療を経験するための工夫（ ）
■アクセスの担保：24時間体制で医療機関が患者の健康問題に対応する体制をとっている
具体的な体制と方略（月・水・金曜は20時まで夜間外来診療を行い、時間外は診療所への電話を病棟看護師が受け、その日の待機医師に連絡を取り、対応する体制を取っている。在宅患者については、看護スタッフが夜間携帯電話を持っており、患者や家族・施設スタッフからの連絡を受けて、主治医に連絡を取る体制を取っている。）
■継続的なケア：一定の患者に対して研修期間中の継続的な診療を提供する
具体的な体制と方略（外来診療は緩やかな主治医制を取っている。慢性疾患の患者さんには可能な限り予約を入れて頂き、同一の医師が継続的に診療を行う体制を取っている。訪問診療については主治医を決めて時間外の対応を含めて行う体制を取っている。）
■包括的なケア：一施設で急性期、慢性期、予防・健康増進、緩和ケアなどを幅広く担当
具体的な体制と方略（乳幼児から超高齢者までの幅広い年齢層の患者さんに対して、急性期・慢性期の外来診療、禁煙外来、入院診療、訪問診療、健診、予防接種、食事運動療法の指導、病棟・在宅で緩和ケア、看取りの医療などを行っている。）
■多様なサービスとの連携：必要な医療機関、介護・福祉機関などと適切に連携する
具体的な体制と方略（専門治療が必要な患者さんは、大学病院・国立病院・県立病院などと連携して相互に患者の紹介を行っている。介護保険利用者が入院となった場合、各サービス提供者と連絡を取り合い、情報を収集し、多職種型のカンファレンスを開催する。また特に往診患者についてはケアマネージャー・薬剤師などと文章および電話・対面などで情報を共有している。）
■家族志向型ケア：様々な年齢層を含む同一家族の構成員が受診する
具体的な状況（外来・訪問診療・入院診療などにおいて家族背景の聞き取りを行い、カルテに記載する。問題が起こった患者さんでは、御家族への病状説明や家族カンファレンスを開催して家族の想いや健康状態も把握するように努めている。そのような中で家族ぐるみでかかりつけの医療機関となるための準備を整えている。）
■地域志向型ケア：受診していない地域住民への集団アプローチを計画的に実施する
具体的な内容と方法（院外での健診の実践、地域住民を対象にまちかど健康チェックや健康講話会の開催、診療所で健康まつりを開催するなど地域の健康づくりを意識した取り組みを計画的に行っている。）
■在宅医療：訪問診療の体制をとっている。患者の急変、緩和ケアに対応している
それぞれの概ねの頻度（月に2回の定期訪問診療に加えて、在宅支援診療所として 時間内・時間外の臨時往診に対応している。また有床診療所である優位点を活かして、がん末期および非がん末期の患者さんの緩和ケアを在宅・病棟にて行っている。）
診療実績（各項目を満たすとき、□を塗りつぶす（■のように））
■のべ外来患者数 400名以上／月
□上記の要件を満たさないが、他施設との連携で工夫している
具体的な体制と方略（ ）
■のべ訪問診療数 20件以上／月
□上記の要件を満たさないが、他施設との連携で工夫している
具体的な体制と方略（ ）
研修中に定期的に行う教育
当該施設で行う勉強会・カンファレンス・カルテチェック等の教育機会
（週に1回指導医との振り返り・病棟カンファレンス、週に１回朝学習会、月に1回在宅多職種カンファレンス・患者中心の医療の方式を用いた多職種カンファレンス）他の施設で行う教育・研修機会（学会主催のワークショップ・学術集会への参加、千鳥橋病院での教育回診・後期研修医会・リサーチカンファレンスへの参加 ）
他のプログラムに参加される場合は以下の欄を記載すること
本プログラム以外の参加プログラム数 （ ２ ）
プログラム名（ 千鳥橋病院総合診療専門研修プログラム ）
プログラム名（ 米の山病院総合診療専門研修プログラム ）
プログラム名（ ）
| 研修施設名 | みさき病院 | ||
|---|---|---|---|
| 診療科名 | （ 内科 ） ※病院で研修を行う場合、研修を行う主たる診療科を記載してください。 | ||
| 施設情報 | □診療所 ■病院 施設が病院のとき → 病院病床数（１４４）床 診療科病床数（９６）床 | ||
| 総合診療専門研修Ⅰにおける研修期間 | （ ３―１２ ）カ月 | ||
| 常勤の認定指導医の配置の有無 | ■配置あり □配置なし 常勤指導医なしの場合 都道府県の定めるへき地（8．研修施設群参照）の指定地域である その場合のサポート体制（ ） | ||
| 研修期間の分割 | ■なし □あり ｢分割あり｣の場合，研修期間の分割について具体的に記入して下さい （ ） | ||
| 常勤指導医氏名1 | 田中 清貴 | 指導医登録番号 | （2014-0719 ） |
| 常勤指導医氏名2 | 佐賀医療生協 神野診療所 | 指導医登録番号 | （ ） |
| 常勤指導医氏名3 | 佐賀医療生協 神野診療所 | 指導医登録番号 | （ ） |
要件（各項目の全てを満たすとき、□を塗りつぶす（■のように））
研修の内容
■外来診療：生活習慣病、患者教育、心理社会的問題、認知症を含めた高齢者ケアなど
■訪問診療：在宅ケア、介護施設との連携などを経験し在宅緩和ケアにも従事
■地域包括ケア：学校医、地域保健活動などに参加
施設要件
後期高齢者診療
■研修診療科において後期高齢者の診療を受け入れている
学童期以下の診療（以下のうち一つを選ぶ）
□研修診療科において学童期以下の患者の診療を受け入れている
□学童期以下の患者は受け入れていないが、施設内に研修診療科以外に小児科外来が存在し、そちらで経験を補完する
■学童期以下の患者は受け入れていないが、近隣の施設において経験を補完する
具体的に、どの施設でどのような頻度で補完するか（米の山病院の小児科、もしくは近隣の小児科クリニックにて週に1回程度予防接種や外来診療を経験することで補完する。）
□学童期以下の患者は受け入れておらず、近隣の施設において経験を補完することができない
経験を補完できない理由（ ）
学童期以下の患者の診療を経験するための工夫
（ ）
■アクセスの担保：24時間体制で医療機関が患者の健康問題に対応する体制をとっている
具体的な体制と方略（24時間医師が院内にいて対応可能であり、電話対応も可能である。 ）
■継続的なケア：一定の患者に対して研修期間中の継続的な診療を提供する
具体的な体制と方略（一般外来と予約外来の単位を確保し、その中で同一患者の慢性疾患など長期にわたる管理が可能となっている。）
■包括的なケア：一施設で急性期、慢性期、予防・健康増進、緩和ケアなどを幅広く担当
具体的な体制と方略（予約外来で慢性疾患の管理や健診を、一般外来で急性期の患者さんを経験する。）
■多様なサービスとの連携：必要な医療機関、介護・福祉機関などと適切に連携する
体的な体制と方略（必要時には他医療機関の専門医に速やかに紹介が可能となるよう連携を取っている。また介護・福祉分野では、ケアマネージャーや訪問看護ステーションと日常的に連携を取っており、関連施設以外に老人保健施設などからの紹介も多い。）
■家族志向型ケア：様々な年齢層を含む同一家族の構成員が受診する
具体的な状況（成人が主であるが、その家族の定期健診・臨時受診・健診受け入れなども行っている。）
■地域志向型ケア：受診していない地域住民への集団アプローチを計画的に実施する
具体的な内容と方法（地域住民による集団“共同組織”を組織し、定期的に医師との懇談や学習会を計画することで、地域住民への集団的なアプローチを実施している。）
■在宅医療：訪問診療の体制をとっている。患者の急変、緩和ケアに対応しているそれぞれの概ねの頻度（訪問診療を実践することで、在宅における疾病管理とともに、家族への援助を適切に行う事ができる。さらに急変時の対応を行うことができる。）
診療実績（各項目を満たすとき、□を塗りつぶす（■のように））
■のべ外来患者数 400名以上／月
□上記の要件を満たさないが、他施設との連携で工夫している
具体的な体制と方略（ ）
■のべ訪問診療数 20件以上／月
□上記の要件を満たさないが、他施設との連携で工夫している
具体的な体制と方略（ ）
研修中に定期的に行う教育
当該施設で行う勉強会・カンファレンス・カルテチェック等の教育機会
（月に1回多職種および行政やケアマネージャーも含めた症例検討会を行っている。）
他の施設で行う教育・研修機会
（福岡市内の医療機関と合同でカンファレンスを行い、症例を提供している。）
他のプログラムに参加される場合は以下の欄を記載すること
本プログラム以外の参加プログラム数 （ ２ ）
プログラム名（ 千鳥橋病院総合診療専門研修プログラム ）
プログラム名（ 米の山病院総合診療専門研修プログラム ）
プログラム名（ ）
※連携施設が２箇所以上にわたる場合、上記内容をコピー＆ペーストして列挙すること
総合診療専門研修Ⅱ
総合診療専門研修Ⅱの施設一覧
| 都道府県 コード | 医療機関 コード | へき地・離島、被災地 (該当する場合はチェック) | 施設名 | 基幹施設・連携施設の別 |
|---|---|---|---|---|
| 40 | 0319269 | □へき地･離島 □被災地 | 千鳥橋病院 | □基幹 ■連携 |
| □へき地･離島 □被災地 | みさき病院 | □基幹 □連携 | ||
| □へき地･離島 □被災地 | □基幹 □連携 | |||
| □へき地･離島 □被災地 | □基幹 □連携 |
総合診療専門研修Ⅱを行う施設ごとの詳細
| 研修施設名 | 千鳥橋病院 | ||
|---|---|---|---|
| 診療科名 | （ 総合内科 ） ※病院で研修を行う場合、研修を行う主たる診療科を記載してください。 | ||
| 施設情報 | 病院病床数（ ３５０ ）床 診療科病床数（ ６０ ）床 | ||
| 総合診療専門研修Ⅰにおける研修期間 | （ ６ ）カ月 | ||
| 常勤の認定指導医の配置の有無 | □なし ■あり 常勤指導医なしの場合 □へき地・離島であると都道府県により法的に指定されている地区の施設である その場合のサポート体制（ ） | ||
| 研修期間の分割 | ■なし □あり ｢分割あり｣の場合，研修期間の分割について具体的に記入して下さい （ ） | ||
| 常勤指導医氏名1 | 有馬 泰治 | 指導医登録番号 | （ 2013-197 ） |
| 常勤指導医氏名2 | 山本 一視 | 指導医登録番号 | （ 2013-385 ） |
| 常勤指導医氏名3 | 中司 貴大 | 指導医登録番号 | （ 2014－1221 ） |
要件（各項目の全てを満たすとき、□を塗りつぶす（■のように））
研修の内容
■病棟診療：病棟は臓器別ではない。主として成人・高齢入院患者や複数の健康問題(心理・社会・倫理的問題を含む)を抱える患者の包括ケア、緩和ケアなどを経験する。
■外来診療：臓器別ではない外来で、救急も含む初診を数多く経験し、複数の健康問題をもつ患者への包括的ケアを経験する
施設要件
■一般病床ないしは地域包括ケア病床を有する
■救急医療を提供している
病棟診療：以下の全てを行っていること
■高齢者（特に虚弱）ケア
具体的な体制と方略（入院患者の多くが65歳以上の高齢者である。また、介護を要する虚弱高齢者も多い。）
■複数の健康問題を抱える患者への対応
具体的な体制と方略（患者さんを全体として捉える診療を行っている。コンサルトが必要な疾患は適宜科内でカンファレンスを行い上級医に相談したり、専門医に相談したりしている。）
■必要に応じた専門医との連携
具体的な体制と方略（必要に応じ適宜専門医に相談を行っている。専門医のいない血液・膠原病などの疾患に関しては他院の医師に電話でコンサルトしたり、紹介をおこなっている。）
■心理・社会・倫理的複雑事例への対応
具体的な体制と方略（入院と同時に社会的な問題がある患者に関しては、医療ソーシャルワーカーに介入を依頼している。週1回の主治医別カンファレンスを開催し、医師と看護スタッフとの情報共有を行い、診療の経過や、患者・患者家族の気持ちや要望を確認している。複雑な事例に関しては月に
1回臨床倫理4分割法を用いて他職種カンファを行っている。）
■癌・非癌患者の緩和ケア
具体的な体制と方略（癌に関しては、それぞれの疾患に応じ内科・外科の専門医とともに治療方針の確認を行っている。緩和ケア専門医に適宜相談を行いながらケアの提供を行っている。非癌患者の終末期に関しては、科内でのカンファレンスで方針を集団的に議論している。方針決定にあたっては、
本人・家族を含めて複数回面談を行っている。困難なケースに関しては臨床倫理4分割カンファレンスを行っている。）
■退院支援と地域連携機能の提供
具体的な体制と方略（訪問診療科・訪問看護ステーション・ケアマネージャーと連携している。必要な場合は退院前に他職種で在宅カンファレンスを開催している。）
■在宅患者の入院時対応
具体的な体制（入院の際には訪問診療科の担当医師もしくはスタッフからの連絡があり、病棟への直接の受け入れか、救急外来を通して総合内科への入院を行っている。）
外来診療：以下の診療全てを行っていること
■救急外来及び初診外来
具体的な体制と方略（週1単位の救急外来担当を行っている。週1回1単位の外来時間があり、そこで初診患者の診療を行っている。）
■臓器別ではない外来で幅広く多くの初診患者
具体的な体制と方略（初診外来は臓器別ではないため、さまざまな患者の診療を行っている。）
■よくある症候と疾患
具体的な体制と方略（地域に密着した病院であり、よくある症候と疾患を基本に診療している。）
■臨床推論・EBM
具体的な体制と方略（週1回の研修医カンファレンスにて臨床倫理について学んでいる。）
■複数の健康問題への包括的なケア
具体的な体制と方略（他の専門科医師との連携を行っている。また、薬剤師・栄養士・リハビリスタッフ・医療ソーシャルワーカー・歯科衛生士などとの連携を行っている。）
■診断困難患者への対応
具体的な体制と方略（不明熱や食欲低下・ADL低下などのさまざまな診断困難患者の診療を行っている。）
診療実績（各項目を満たすとき、□を塗りつぶす（■のように））
■当該診療科におけるのべ外来患者数 200名以上／月
□上記の要件を満たさないが、他施設との連携で工夫している
具体的な体制と方略（ ）
■当該診療科における入院患者総数 20件以上／月
□上記の要件を満たさないが、他施設との連携で工夫している
具体的な体制と方略（ ）
研修中に定期的に行う教育
当該施設で行う勉強会・カンファレンス・カルテチェック等の教育機会
（週に1回外来カンファレンス・病棟カンファレンス、週に2回朝学習会、月に1回レジデントデイ ）
他の施設で行う教育・研修機会
（学会主催のワークショップ・学術集会への参加 ）
他のプログラムに参加される場合は以下の欄を記載すること
本プログラム以外の参加プログラム数 （ １ ）
プログラム名（ 千鳥橋病院総合診療専門研修プログラム ）
プログラム名（ ）
プログラム名（ ）
※連携施設が２箇所以上にわたる場合、上記内容をコピー＆ペーストして列挙すること
| 領域別研修：内科 | |||
|---|---|---|---|
| 研修施設名 | 千鳥橋病院 | 都道府県コード ４０ | 医療機関コード ０３１９２６９ |
| 領域別研修（内科）における研修期間 | （ １２ ）カ月 | ||
| 指導医氏名 | 豊田 文俊 | ||
| 有する認定医・専門医資格 ※内科に関するもの | 日本内科学会総合内科専門医 | ||
要件（各項目の全てを満たすとき、□を塗りつぶす（■のように））
研修の内容
■病棟診療：病棟での主治医として主に内科疾患の急性期患者の診療を幅広く経験する
施設要件
■内科専門研修プログラムに参加している
■基幹施設 □連携施設 □特別連携施設
■内科学会の認定する指導医が常勤で在籍しており、J-OSLER（専攻医登録評価システム）を使用できる
診療実績（各項目を満たすとき、□を塗りつぶす（■のように））
■当該診療科における入院患者総数 40件以上／月
□上記の要件を満たさないが、他施設との連携で工夫している
具体的な体制と方略（ ）
他のプログラムに参加される場合は以下の欄を記載すること
本プログラム以外の参加プログラム数 （ ２ ）
プログラム名（ 千鳥橋病院総合診療専門研修プログラム ）
プログラム名（ 大手町病院総合診療専門研修プログラム ）
プログラム名（ ）
※連携施設が２箇所以上にわたる場合、上記内容をコピー＆ペーストして列挙すること
| 領域別研修：小児科 | |||
|---|---|---|---|
| 研修施設名 | 千鳥橋病院 | 都道府県コード ４０ | 医療機関コード ０３１９２６９ |
| 領域別研修（小児科）における研修期間 | （ ３ ）カ月 | ||
| 指導医氏名 | 山口 英里 | ||
| 有する認定医・専門医資格 ※内科に関するもの | 日本小児科学会専門医 | ||
要件（各項目の全てを満たすとき、□を塗りつぶす（■のように））
研修の内容
■外来診療：指導医の下で初診を数多く経験し､小児特有の疾患を含む日常的に遭遇する症候や疾患の対応を経験する
■救急診療：指導医の監督下で積極的に救急外来を担当し、軽症、１次救急を中心に経験する
■病棟診療：日常的に遭遇する疾患の入院診療を担当し、外来・救急から入院に至る流れと基本的な入院ケアを学ぶ
施設要件
■小児領域における基本能力（診断学、治療学、手技等）が修得できる
■小児科常勤医がいる。 （ ２ ）名
診療実績（各項目を満たすとき、□を塗りつぶす（■のように））
■当該診療科におけるのべ外来患者数 400名以上／月
□上記の要件を満たさないが、他施設との連携で工夫している
具体的な体制と方略（ ）
他のプログラムに参加される場合は以下の欄を記載すること
本プログラム以外の参加プログラム数 （ ２ ）
プログラム名（ 千鳥橋病院総合診療専門研修プログラム ）
プログラム名（ 大手町病院総合診療専門研修プログラム ）
プログラム名（ ）
| 領域別研修：小児科 | |||
|---|---|---|---|
| 研修施設名 | 鹿児島生協病院 | 都道府県コード ４６ | 医療機関コード ０１１４０４５ |
| 領域別研修（小児科）における研修期間 | （ ３ ）カ月 | ||
| 指導医氏名 | 中村 亨 | ||
| 有する認定医・専門医資格 ※内科に関するもの | 日本小児科学会専門医 | ||
要件（各項目の全てを満たすとき、□を塗りつぶす（■のように））
研修の内容
■外来診療：指導医の下で初診を数多く経験し､小児特有の疾患を含む日常的に遭遇する症候や疾患の対応を経験する
■救急診療：指導医の監督下で積極的に救急外来を担当し、軽症、１次救急を中心に経験する
■病棟診療：日常的に遭遇する疾患の入院診療を担当し、外来・救急から入院に至る流れと基本的な入院ケアを学ぶ
施設要件
■小児領域における基本能力（診断学、治療学、手技等）が修得できる
■小児科常勤医がいる。 （ ６ ）名
要件（各項目の全てを満たすとき、□を塗りつぶす（■のように））
■当該診療科におけるのべ外来患者数 400名以上／月
□上記の要件を満たさないが、他施設との連携で工夫している
具体的な体制と方略（ ）
他のプログラムに参加される場合は以下の欄を記載すること
本プログラム以外の参加プログラム数 （ ４ ）
プログラム名（鹿児島生協病院総合診療専門研修プログラム ）
プログラム名（くわみず病院総合診療専門研修プログラム ）
プログラム名（米の山病院総合診療専門研修プログラム ・ 千鳥橋病院総合診療専門研修プログラム ）
※研修施設が２箇所以上にわたる場合、上記内容をコピー＆ペーストして記載すること
※小児科研修をカリキュラム制での実施を希望する場合は、その条件（2ページ 「4概要 D. ローテーションのスケジュールと期間」参照）を確認したうえで、具体的にどのような研修を行うのか、別途説明した文書を添付してください。（A4で１枚程度、書式自由）文書には、プログラム制では実施できない合理的な理由と、プログラム制と同等の研修経験・指導の質を担保するための工夫に関する記載も含めるようにしてください。
| 領域別研修：救急科 | |||
|---|---|---|---|
| 研修施設名 | 千鳥橋病院 | 都道府県コード ４０ | 医療機関コード ０３１９２６９ |
| 研修期間 | （ ３ ）カ月 | ||
| 指導医氏名 | 中司 貴大 | ||
| 有する専門医資格 | 内科認定医 | ||
| 専従する部署 | 救急科 | ||
要件（各項目の全てを満たすとき、□を塗りつぶす（■のように））
研修の内容
■救急診療：外科系・小児を含む全科の主に軽症から中等症救急疾患の診療を経験する
施設要件（下記のいずれかを満たす）
□救命救急センターもしくは救急科専門医指定施設
■救急科専門医等が救急担当として専従する一定の規模の医療機関（救急搬送件数が年に1000件以上）
要件（各項目の全てを満たすとき、□を塗りつぶす（■のように））
■当該診療科におけるのべ救急搬送件数 1000件以上／年
□上記の要件を満たさないが、他施設との連携で工夫している
具体的な体制と方略（ ）
要件（各項目の全てを満たすとき、□を塗りつぶす（■のように））
本プログラム以外の参加プログラム数 （ ２ ）
プログラム名（ 千鳥橋病院総合診療科専門研修プログラム ）
プログラム名（ 米の山病院総合診療科専門研修プログラム ）
プログラム名（ ）
| 領域別研修：救急科 | |||
|---|---|---|---|
| 研修施設名 | 健和会大手町病院病院 | 都道府県コード ４０ | 医療機関コード ７７１９４２０ |
| 研修期間 | （ ３ ）カ月 | ||
| 指導医氏名 | 徳田 隼人 | ||
| 有する専門医資格 | 救急学会専門医 | ||
| 専従する部署 | 救急科 | ||
要件（各項目の全てを満たすとき、□を塗りつぶす（■のように））
研修の内容
■救急診療：外科系・小児を含む全科の主に軽症から中等症救急疾患の診療を経験する
施設要件（下記のいずれかを満たす）
□救命救急センターもしくは救急科専門医指定施設
■救急科専門医等が救急担当として専従する一定の規模の医療機関（救急搬送件数が年に1000件以上）
要件（各項目の全てを満たすとき、□を塗りつぶす（■のように））
■当該診療科におけるのべ救急搬送件数 1000件以上／年
□上記の要件を満たさないが、他施設との連携で工夫している
具体的な体制と方略（ ）
要件（各項目の全てを満たすとき、□を塗りつぶす（■のように））
本プログラム以外の参加プログラム数 （ ３ ）
プログラム名（ 千鳥橋病院総合診療科専門研修プログラム ）
プログラム名（ 米の山病院総合診療科専門研修プログラム ）
プログラム名（ 健和会大手町病院総合診療科専門研修プログラム ）
※研修施設が２箇所以上にわたる場合、上記内容をコピー＆ペーストして記載すること
※救急科研修をカリキュラム制での実施を希望する場合は、その条件（2ページ 「4概要 D. ローテーションのスケジュールと期間」参照）を確認したうえで、具体的にどのような研修を行うのか、別途説明した文書を添付してください。（A4で１枚程度、書式自由）文書には、プログラム制では実施できない合理的な理由と、プログラム制と同等の研修経験・指導の質を担保するための工夫に関する記載も含めるようにしてください。
| 領域別研修：緩和ケア科 | |||
|---|---|---|---|
| 研修施設名 | たたらリハビリテーション病院 | 都道府県コード ４０ | 医療機関コード ０２１０３９３ |
| 研修期間 | （ １－３ ）カ月 | ||
| 指導医氏名 | 平田 済 | ||
| 有する専門医資格 | 緩和ケア専門医 | ||
| 専従する部署 | 緩和ケア病棟 | ||
要件（各項目の全てを満たすとき、□を塗りつぶす（■のように））
研修の内容
■総合診療専門研修の経験目標を達成するのに有用なcommon diseaseの診療を経験する
施設要件（下記のいずれかを満たす）
■（緩和ケア）領域における基本能力（診断学、治療学、手技等）が修得できる
■（緩和ケア）科常勤医がいる。 （ ２ ）名
| 領域別研修：感染症科 | |||
|---|---|---|---|
| 研修施設名 | 大手町病院 | 都道府県コード ４０ | 医療機関コード ７７１９４０４ |
| 研修期間 | （ １－２ ）カ月 | ||
| 指導医氏名 | 山口 征啓 | ||
| 有する専門医資格 | 日本感染症学会指導医 | ||
| 専従する部署 | 感染症内科 | ||
要件（各項目の全てを満たすとき、□を塗りつぶす（■のように））
研修の内容
■総合診療専門研修の経験目標を達成するのに有用なcommon diseaseの診療を経験する
施設要件（下記のいずれかを満たす）
■（感染症科）領域における基本能力（診断学、治療学、手技等）が修得できる
■（感染症内）科常勤医がいる。 （ ６ ）名
| 領域別研修：外科 | |||
|---|---|---|---|
| 研修施設名 | 千鳥橋病院 | 都道府県コード ４０ | 医療機関コード ０３１９２６９ |
| 研修期間 | （ １－２ ）カ月 | ||
| 指導医氏名 | 横山 裕士 | ||
| 有する専門医資格 | 外科専門医 | ||
| 専従する部署 | 外科 | ||
要件（各項目の全てを満たすとき、□を塗りつぶす（■のように））
研修の内容
■総合診療専門研修の経験目標を達成するのに有用なcommon diseaseの診療を経験する
施設要件（下記のいずれかを満たす）
■（外科）領域における基本能力（診断学、治療学、手技等）が修得できる
■（外）科常勤医がいる。 （ ３ ）名
| 領域別研修：整形外科 | |||
|---|---|---|---|
| 研修施設名 | 千鳥橋病院 | 都道府県コード ４０ | 医療機関コード ０３１９２６９ |
| 研修期間 | （ １－２ ）カ月 | ||
| 指導医氏名 | 吉野 啓四郎 | ||
| 有する専門医資格 | 整形外科専門医 | ||
| 専従する部署 | 整形外科 | ||
要件（各項目の全てを満たすとき、□を塗りつぶす（■のように））
研修の内容
■総合診療専門研修の経験目標を達成するのに有用なcommon diseaseの診療を経験する
施設要件（下記のいずれかを満たす）
■（整形外科）領域における基本能力（診断学、治療学、手技等）が修得できる
■（整形外）科常勤医がいる。 （ ２ ）名
| 領域別研修：産婦人科 | |||
|---|---|---|---|
| 研修施設名 | 千鳥橋病院 | 都道府県コード ４０ | 医療機関コード ０３１９２６９ |
| 研修期間 | （ １－２ ）カ月 | ||
| 指導医氏名 | 篠原 和英 | ||
| 有する専門医資格 | 日本産婦人科学会専門医 | ||
| 専従する部署 | 産婦人科 | ||
要件（各項目の全てを満たすとき、□を塗りつぶす（■のように））
研修の内容
総合診療専門研修の経験目標を達成するのに有用なcommon diseaseの診療を経験する
施設要件（下記のいずれかを満たす）
■（産婦人科）領域における基本能力（診断学、治療学、手技等）が修得できる
■（産婦人）科常勤医がいる。 （ ２ ）名
| 領域別研修：眼科 | |||
|---|---|---|---|
| 研修施設名 | 千鳥橋病院 | 都道府県コード ４０ | 医療機関コード ０３１９２６９ |
| 研修期間 | （ 0.5-1 ）カ月 | ||
| 指導医氏名 | 田中 栄治 | ||
| 有する専門医資格 | （ ） | ||
| 専従する部署 | 眼科 | ||
要件（各項目の全てを満たすとき、□を塗りつぶす（■のように））
研修の内容
総合診療専門研修の経験目標を達成するのに有用なcommon diseaseの診療を経験する
施設要件（下記のいずれかを満たす）
■（眼科）領域における基本能力（診断学、治療学、手技等）が修得できる
■（眼）科常勤医がいる。 （ １ ）名
| 領域別研修：耳鼻咽喉科 | |||
|---|---|---|---|
| 研修施設名 | 千鳥橋病院 | 都道府県コード ４０ | 医療機関コード ０３１９２６９ |
| 研修期間 | （ 0.5-1 ）カ月 | ||
| 指導医氏名 | 久保 和彦 | ||
| 有する専門医資格 | 耳鼻咽喉科専門医 | ||
| 専従する部署 | 耳鼻咽喉科 | ||
要件（各項目の全てを満たすとき、□を塗りつぶす（■のように））
研修の内容
■総合診療専門研修の経験目標を達成するのに有用なcommon diseaseの診療を経験する
施設要件（下記のいずれかを満たす）
■（耳鼻咽喉科）領域における基本能力（診断学、治療学、手技等）が修得できる
■（耳鼻咽喉）科常勤医がいる。 （ ２ ）名
その他の研修施設
（例：臨床疫学などの社会医学の研修や保健・介護・福祉関連の施設等での研修）
| 領域・分野：へき地 | |||
|---|---|---|---|
| 研修施設名 | 多久生協クリニック | ||
| 研修期間 | （ 6 ）カ月 | ||
| 指導医氏名 | 愛野 浩生 | ||
| 有する専門医資格 | 耳鼻咽喉科専門医 | ||
| 専従する部署 | 耳鼻咽喉科 | ||
要件（各項目の全てを満たすとき、□を塗りつぶす（■のように））
研修の内容
■総合診療専門研修のプログラムの理念と合致している
■総合診療専門研修プログラムのカリキュラム内にある研修目標と関連している
具体的な関連性：へき地において外来・往診・健診・乳幼児の予防接種・学校医・産業医・地域包括ケアなど多彩な取り組みを行っており、総合診療専門医に欠かせない７つの資質・能力習得するためのフィールドとして適している。）
指導体制
■研修期間中、該当領域・分野の指導にあたる医師から、適切な指導やサポートを得られる
■研修修了時点で、総合診療専門研修プログラムの関連する研修目標に対応した評価を行うことができる
※研修施設が２箇所以上にわたる場合、上記内容をコピー＆ペーストして記載すること